menu

Szukaj

wtorek, 13 czerwca 2017

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej- wzór

Czasami jesteśmy zmuszeni zmienić przychodnię, chociażby przez zmianę miejsca zamieszkania. Innym razem nowemu lekarzowi potrzebne są dane za kilka ostatnich miesięcy od poprzedniego lekarza. Innym razem z kolei potrzebna nam jest dokumentacja osoby bliskiej. Przychodnie Podstawowej Opieki Zdrowotnej mają w obowiązku przechowywać dokumentację pacjenta parę ładnych lat. Nie mogą oddać nam karty pacjenta. Mogą za to, a nawet muszą udostępnić zawarte w niej dane na nasz PISEMNY wniosek. Poniżej zamieszczam wzór jak to zrobić.


 
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ - wzór



Dane osoby wnioskującej o wydanie dokumentacji:
Imię i nazwisko: …………………………,
PESEL: …………………………………
Adres: ……………………………………
Tel. kontaktowy: …………………………



Dane przychodni do której kierowany jest wniosek 
Nazwa...........……………………………….
Adres..........……………………………….. 
………………………………………. 

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ 
Wnoszę o:
  •  wydanie kserokopii dokumentacji medycznej*
  •  udostępnienie dokumentacji medycznej do wglądu*

za okres od ……………do ………….

Dane pacjenta, którego dokumentacja dotyczy: (jeśli wnioskodawcą jest inna osoba niż pacjent)
Imię i nazwisko: ………………………… PESEL: ……………………………………
Wnioskowaną dokumentację:
  • odbiorę osobiście 
  • proszę wysłać na adres: ……………………………………….………………..……………………….. 
odbierze osoba upoważniona:
  •  imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………. 
  • numer dowodu osobistego: ……………………………………………………………………. +
Oświadczam, iż:
1) zobowiązuję się do poniesienia kosztów wykonania kopii dokumentacji medycznej, zgodnie z cennikiem
2) pokryję koszty przesyłki pocztowej (w przypadku wysłania dokumentacji pocztą),
3) w przypadku nie odebrania zleconej do kopiowania dokumentacji medycznej w terminie 14 dni od powiadomienia o przygotowaniu dokumentacji, zobowiązuję się do pokrycia kosztów sporządzonej kopii.

 …………………......................                                                       ……..……………………………..
miejscowość,                                                                                        data podpis wnioskodawcy


*niepotrzebne skreślić

Brak komentarzy:

Prześlij komentarz

DPD WYCEŃ I NADAJ